Cardiology (CCU) 3/3~3/28
‧Intensive Cardiac Care Unit
Introduction
Cardiology的病房位於General Hospital的7Ｆ，主要分成心臟內科的"7200一般病房"以及"7021 & 7036加護病房（CCU）"，而醫學生主要會被分配到後者。7021＆7036兩個unit隔著走廊相望，各配置有8床。病房共有兩大team: Blue & Green以及White & Yellow，各由一位attending與fellow帶領；而每個team則由R2, R1(intern)以及醫學生組成。四個team輪流"on call"，不分六日。值班team必須留下來接所有當日入院的病人並負責其住院期間的follow-up，其他post-call team則只要負責手上的病人即可。通常醫學生在四周的見習期間可以接到4~5位的病人，在住院醫師的指導下，撰寫病歷、progress note、follow病人的檢查、結果並在隔日查房時報告。病房主要的教學活動為早上9:00~12:00的rounds、中午的meeting以及不定期下午的"Griffith Round"，為邀請德高望重的老教授針對有趣的case進行討論，將在後文詳述。
CCU Orientation
在親切的秘書Regaina帶領下，我來到了病房和我
所屬的"green team"與一起查房的"blue team"相見
歡，我抵達的時間已近九點，station正兵荒馬亂，大夥
兒忙著查當天病人的Lab data, 等候主治醫師來查房，我
一時之間愣在原地竟有點茫然，不久後我的直屬R2 Hema
終於和我自我介紹，是位來自印度的住院醫師，有些不苟
言笑，帶有一絲"一個口令一個動作"的嚴肅，但在日後
的相處之中，會慢慢發現她實事求是並不吝於讚美的可親
一面。我稍微觀察了兩個team的成員，發現除了來自印度的
Hema之外，還有來自台灣的另一位住院醫師R2 Frank以及來自瓜地馬拉的R1 Sam，可說是來自各種族裔的組合。此外，也有幾位看起來較年輕，來自USC的MS4( Medical Student 4,通常已通過USMLE II 等待申請醫院的醫學生，可說是相當於我們大六，我之後寫病歷時也署名MS4)和我主動招呼，在日後的見習期間，和他們也成為好朋友，幫助我在很短的時間內熟悉病房大小事務。另外比較特別的是，pharmacology dept.的resident也會一同跟隨查房、提供醫師即時的用藥諮詢。
Rounds: Dr. Ostrzega & Dr. Haywood
九點主治醫師就會和fellow一起抵達病房。我前兩周的老師是Dr. Oztrega，是位親切和藹熱衷教學但操著濃濃西班牙語口音的attending；老師還會用中文"你好!"打趣地和我簡單握手寒暄呢！隨即率領兩個team中的fellow、R2、R1所有成員展開rounds；一般而言，一位
主治醫師負責的床數大概是8~10 床左右，Dr. Ostrzega會用三小時左右的時間進行查房，大部分是老師會先倚在門外、聽完presentation和眾多年輕醫師們進行lecture與討論，主題涵括了用藥、機轉以及各種療法的比較與新研究等。達到結論後才魚貫進入病房示範PE、講解儀器、閱讀EKG以及和病人會談。有時遇到特別的case，老師也會會同fellow帶領大家到會議室、cath lab一齊看echo、cath 的image等。Dr. Ostrzega擁有濃濃的口音，剛開始的第一周面對他的lecture簡直有如鴨子聽雷，但就像是要突破某種閾值般，有天突然我甚麼都聽懂了，從此才開始真正領略老師風趣而生動的教學，老師最厲害的地方是用他擅長的"口技"，生動而詳實的表演各種心音，逗趣的表情常常在病房帶來許多笑聲；而後兩周的主治醫師則是Dr. Haywood，是位戴著老花眼鏡、行事穩重的老教授。相較於Ostrzega的幽默風趣，Dr. Haywood顯得嚴肅而注重規矩，要求查房時衣著整齊，不可嚼食口香糖、喝水，老師的招牌巡房規矩就是瞇著眼聽完主訴後直接把EKG攤開來，然後命年輕醫師們判讀；而他在後方靜靜聆聽，依舊可以一針見血地點出關鍵，深厚功力令人嘆服。除了兩位attending以外，其實fellow在查房中也扮演了相當重要的教學角色，許多時刻老師在教學時也會徵詢fellow的意見，我在心內遇見的兩位fellow, Dr. Somma與Dr. Mazda都擅長用生動的比喻講解生硬的疾病機轉，常常抽出一張白紙，立刻可以畫滿圖表、曲線、EKG波形加以詳加解說。
Lunch Meeting
早上結束了查房之後，通常會在會議室舉辦meeting，不論是病房或是cath lab team幾乎全員到齊。內容不外乎是邀請外校教授的演講、fellow之間的討論、attending教學以及M&M科會等，難度差異很大，但我也從中聆聽到了像是echo影像的判讀、EKG判讀，非常實用而獲益良多。討論的方式也很多元而不死板，有時候輪流點fellow上台判讀，有時候則是講者與聽眾互相詰問，最重要的是，可從中觀察會議間大教授與住院醫師之間妙語如珠的對談：不論階級沒有隔閡，雙方各持己見滔滔雄辯，縱使有時爭得面紅耳赤，但醫師之間在言末都會用適度的幽默化解適才的緊繃；而更讓會議具有參加誘因的，當屬打扮光鮮亮麗、在會議中提供熱騰騰餐點的propa了。藥商文化在美國醫院也不少見，但他們通常是協助舉辦類似的中午會議，而並不會大張旗鼓的廣告本身藥物，算是以協助醫院學術研究的腳色自居。
The Griffith Round
每周四下午，資深教授Dr. Rahimtoola會針對有趣的case進行"Griffith Round"，由fellow準備的Chest-Ray開始進行討論。我參加的一次討論案例是一位asymptomatic pulmonary hypertension(80mmHg)的非裔年輕男性，只見Dr. Rahimtoola耐心地H&P、觀察CXR心臟的大小、肺葉hilum以及vasculature再佐以fellow報告的PE finding等引導我們的思維與鑑別診斷，竟也神準地預測了Pulmonary HTN的診斷，和謎底揭曉時肺動脈顯示的波型不謀而合，讓我佩服地五體投地！聽前幾年學長姐說，老師還身懷絕技，透過摸病人的脈搏強度即可準確預估其血壓值呢！
Clinic
除了上述的病房例行教學活動以外，有空我也會抽空參加住院醫師在門診大樓OPD的"clinic"。為了讓內科醫師仍保有基礎的內科能力，因此住院醫師在那兒看的不僅僅是CV病人，舉凡糖尿病、肝硬化..etc都得看，而在看診前門診總醫師也會召集大家舉辦work-shop，對一些專題進行討論。這兒的門診和台大一樣，靠叫號依序到診間問診，病人族群和病房一樣，以墨西哥裔為大宗，因此常看到翻譯員忙碌地在各診間穿梭來回。
CCU Routine
- 病人表格：
在7021的station電腦儲存著兩大team手中病人的表格檔案，簡單記載著病房病人的History, Diagnosis, 用藥, 檢查與治療計畫，以及組員的聯絡方式等；每天的查房前，我們必須到電腦前將手中病人的狀態(最新的lab data, 檢查結果)更新到電腦裡，最後fellow會將當日更新完畢的表格列印出來人手一張，也讓所有查房的同仁們能一目瞭然目前病人的狀況；是CCU非常重要的工具。
- Affinity & Synapse: LAC的病房電腦與影像系統
LA County Hospital的病房電腦用"Affinity"軟體作為查詢病人lab data, test results以及vital signs，是每晨查數據不可或缺的工具；而查image則是使用"synapse"軟體，和台大一樣，輸入病人的七位數字病歷號碼(MRUN#))即可取得所有的影像資料，比較特別的是若是七位數字號碼沒有空格，只會顯示MRI的影像，要是3-2-2隔著空格的話，則會顯示X-ray以及CT影像；此外，CCU還有一套專屬的病人lab data軟體，可以即時記載病人的vital signs(每小時的I & O/body weight等)，也是很好的查詢工具。
- 病歷與Progress Note:
LAC的病歷格式和台大相似，制式用紙在station皆可取得，主要分為Chief complaint/Present Illness/Past History等，習慣用手寫而非電腦打字，因此大量的縮寫以及潦草的字跡在起初幾天讓我頭大不已；諸如HF=Hispanic Female, BIBA=brought in by ambulance, CTAB=Clear to auscultation bilaterally, NAD=No Acute Distress…etc.值得一提的是他們很注重PE findings/ROS，以及social/family history,使用勾選式鉅細靡遺的表格以免遺漏；Progress note也是按照SOAP從problem1開始寫起。CCU的病人除了心臟本身問題之外往往有許多複雜的underlying disease, 因此洋洋灑灑列出十幾個problems是很平常的事情。此外，值得注意的是病人住院時都會擁有一張記載姓名、病歷號的紅色卡片，任何progress note或是admission note都得將卡片打印在指定空格處才算是正式的病房文件。
My Daily Schedule in CCU
Before 9:00 | Pre-Rounds: 查病人前晚的數據、跟隨R與fellow先巡視病人 |
9:00~12:00 | Ward Rounds |
12:00~13:00 | Noon Conference |
After 13:00 | Special lecture, on call |
CCU的醫學生主要的工作是在R2指導下接病人、完成病歷以及每天的progress note,並向其他組員以及老師報告，病房運作類似台大的內科。由於CCU空間狹小而電腦有限，因此常常得提早1~2hrs到醫院方得以查詢病人的data以及看完手上的病人；9:00~12:00的查房之後，可以參加中午會議室的meeting，內容非常多元化而具有深度，有時是M&M有時是邀請其他大學的醫師演講，但大多是fellow之間針對不同專題(如echo, EKG以及用藥的study)作討論，秘書會將會議主題的schedule貼在公布欄，事實上這也是享用當地propa提供美味中餐的好機會；之後，非on call的team稍交代完手中的病人就可以回家了，當自己的team on call時，就必須跟著接病人，有時候就會待到7~8pm了。
此外，在病房中也常常會看到專門進行cardiac echo的技術員，他們也是我們把握學習機會的對像；只要肯開口，他們都很樂意讓我們在旁觀察、發問。而若是對手中病人的echo image有興趣，也可以主動向fellow詢問一同看影像(echo的動畫不含在synapse裡，必須到fellow room才能用那兒的電腦看)。
- My Patient List:
Patient | History | Diagnosis | Medication | Studies | |
M., Guadalupe 600 04 15 DOA: 030608 | This 45 y/o HF w/ PMH of Hodgkin's Lymphoma s/p ABVD and MOPP chemoTx 12 years ago with total remission; DCM, secondary to Adriamycin with EF=12%; A-fib, s/p AICD implantation in 2007; Bilateral Deep Vein Thrombus. About 2 weeks ago, she became easily-fatigue, DOE, generalized edema; she became almost bed-ridden. No CP at rest or on exertion; sent from EP clinic for diuresis and further management. |
| Amiodarone Coreg Lasix Prilosec Multivitamin | Muga Scan 121307 Severely dilated hypertrophic LV. Normal RV Global LV hypokinesis
Echo: 112707 LV: Severely dilated Severely global hypokinesis . Moderate TR RVSP=40-45 EF=10% | |
Reyes, Juana 745 08 30 DOA: 031208 | 61 y/o HF w/ PMH of HTN, dyslipidemia. The pt c/p intermittent pressured substernal CP for 1 yr w/o treatment. For this 2 weeks, DOE was worsened. No SOB or diaphoresis at rest. Her HTN medication was discontinued 5 days ago. |
| Aspirin Metoprolol Benazepril Lipitor Prilosec | Stress test 031008 Not specific. Thallium scan 031008 Mild inferior wall ischemic change, not specific | |
B., Fortino 742 14 45 DOA: 031808 | 37 y/o HM w/ PMH of dyslipidemia, CAD s/p PCI w/ BMS in 06/07. First CP attacked 9 months ago w/ diaphoresis while working. After PCI, the pt still felt mild CP and DOE. 2 days ago, the pt felt severe substernal pressured CP at rest for 2 hrs, relieved by 2 tabs of Nitroglycerin. 2nd cath was done on 031808 |
| Aspirin Plavix Metoprolol Benazepril Lipitor Prilosec | Cath 06/07 RCA 100% occlusion s/p stent; septal 90% occlusion, PL 80% occlusion Cath 031808 Normal EF LM: Normal Ramus: 70% residual stenosis; RCA: s/p POBA, no residual stenosis | |
P. Sandra 736 30 54 DOA: 032608 | 24 y/o HF c/o cough, hemoptysis, SOB, DOE, PND for 1 year. Admitted to our Internal medicine last month w/ fever and cough. Blood gas showed hypoxia and increased A-a gradient. Acid-fast stain*3(-). CTA showed no PE. PFT showed restrictive lung dz. TTE & TEE revealed severe MS. BC showed (-) for Staphylococcus. Marked limitation on ordinary activities. Admitted today for scheduled valvuloplasty. |
| Benzylpenicillin | TTE on 022108 LV & LVSF: normal Severe MS RVSP=45-50 RV & RA: normal LA moderately to severely dilated AV, PV, TV: normal EF=58% TEE on 022608 LV, RV, LVSF: normal Moderate LAE; no thrombus AV, TV, PV: normal MV: Rheumatic, borderline MVP Severe MS, MVA=0.77 Mean pressure gradient=13 | |
Emergency Medicine 3/31~4/25
Introduction
LAC-USC的急診是美西非常著名的Level I Trauma Center.過去來到南加大交換的學長姐都對急診精彩充實的教學課程讚譽有加，而對當地醫學生而言，急診亦是最熱門的course之一。因此在當初選填志願的時候，早早地就將報名表投遞出去以免向隅；幸運地，今年度我們四位同學都有選到急診的課程。
急診的教學非常紮實。前往IRD 4F的秘書Gay報到的第一天，立刻領取了厚厚的一疊包括了orientation、班表、乖寶寶單、各類疑難雜症的講義的資料，即展開了多彩多姿一個月的見習生涯。統籌負責所有醫學生教學的主任是一位帥氣、充滿教學熱忱的Dr. Jorge Hernandez，通常他會在第一天的下午和新進的醫學生作一個簡單的orientation，討論排班、課程回饋等。今年度USC急診對於學生出席率的要求有：(1)每位醫學生在四周內必須跟著住院醫師的排班值滿16班，分別有兩周的白班與夜班 (2)班表大致上是以7:00am~7:00pm, 9pm~7am為界，除了周六夜班必須7pm開始、以及周三夜班至1am止以外(因為周四早上為全科的grand round必須全體參加)。過去學長姐大部分排的都是白班為主，我們今年因為有交通工具因此Dr. Hernandez就將我們和當地醫學生一起輪值夜班了，事後證明夜班真的看到更多寶貴的臨床經驗，而除了大量而多樣的臨床經驗之外，我在急診也實際操作了許多包括基本的on cath、抽血到導尿、ABG、傷口縫合、操作slit lamp、肛門指診、固定C-spine、超音波"FAST scan"CPR等procedure，臨床技能經驗值在見習過程中增加不少。若說在心臟內科的見習經驗是趟"心雜音"的博物館之旅，那急診必定是各種病痛第一次發作的"fresh case"的展覽了。
急診部的主要教學活動，除了按照班表在1350或是1060的值班以外，每天早晨8:00~9:00在1350裡面的DEM library還有晨會，由不同的主治醫師挑選包括胸痛、頭痛、呼吸困難等常見症狀進行案例討論，以及每周四9:00am~1:00pm在醫院小講堂舉辦的grand round, 由資深住院醫師以及主治醫師進行M&M, 專題演講。此外，我們還必須參加由當地資深護理師指導的"suture & cast workshop"，大約花一個早上的時間指導醫學生們進行基本的豬腳縫合、綁splint等技術，相當有趣而實用；醫學生還可以選修救護車 "ride-along"，必須提早向負責人Gloria登記，就可以和當地的EMS救護系統一起出勤見習。急診對於醫學生的標準相對而言較為嚴格，我們必須在四周內的見習課程中，將表列的症狀/臨床技能實際觀察/操作過，對於晨會、科會的出席率老師們也非常重視。在四周課程結束後，會有一次的written test評核，最後由Dr. Hernandez評估是否"competent" 或是"failed"。在開始介紹急診之前，我想引用一段急診教科書對醫學生剛開始加入急診的建議，在LAC-USC的急診亦是相當實用的 !
以下將對各教學活動進行分述。
1350: 醫療最前線！ It's a battlefield!!!
1350屬於重症創傷區，他的配置分為位於病房中央的"C (Critical) booth"以及圍繞在周圍成"ㄇ"字型的留觀"side booth"病房。C booth是進行resuscitation急救的區域，Vital sign unstable的病人或是車禍、外傷送進來的病患都會先到C-booth進行初步生命徵象的穩定，之後才會送到開刀房、住院或是留觀。
1350的工作步調非常緊湊而緊繃，每當深夜來臨，救護車就會源源不絕地送進傷患進行處置，而位於1350的檢傷分類(Triage)也往往是人滿為患，活像個菜市場般。另外，由於美國醫療保險制度的關係，許多沒錢加入保險而無法看醫生的中低收入戶階級只能求助急診，因此，病患族群亦有一定比例是來自街上的遊民、低收入戶等黑人、墨西哥裔居多。渾身酒味、惡臭、哭鬧叫喊在這兒也是屢見不鮮。而因墨裔居民普遍講西班牙語，因此甚至急診住院醫師都有基本的西班牙文會話能力，在1350內此起彼落的西班牙文也讓人仿若置身異國。但也因為如此，因此病人對醫生能看他們大都心懷感激而願意配合。有時候表明醫學生的身分他們也很樂意和我們討論病情。
我來到1350的第一晚是值夜班，9:00pm報到後立刻是一連串的震撼教育當作開端。在10小時的值班中，就看到AMS(Altered Mental Status)的年輕少女必須進行一連串的work-up(Tox-screen, CBC, BCS, UA等) 、協助學長插CVP、GI bleeding進行肛門指診，而在破曉時分，又親眼見證在急診緊急接生的場景，C-booth外頭也是擠滿了急診室的員工，記得當嬰兒張口"哇~"第一聲啼哭時，全場爆起了如雷的掌聲與歡笑，是我那晚唯一感到溫馨而放鬆的時刻。
在1350，C-booth常常會聽到TTA! (Trauma Team Activated)的code，意味著即將有外傷病人由救護車送抵ER；醫師和護士們都訓練有素，有人備床，有人手持剪刀剪開衣物、有人預備插管、on iv line、有人負責接monitor而各司其職，而負責指揮的資深住院醫師則會宣達ETA(Estimated time of arrival)。洛杉磯市中心是個槍枝氾濫而交通混亂的城市，因此在C-booth中最常看到也最令我印象深刻的，當屬MVA(motor vehicle accident)以及GSW(Gun shot wound)了。在許多交通事故的病患當中，除了基本的ABCDE以外，學長也指導我們必須由其他徵象﹝現場是否有人死亡？方向盤是否凹損？有無綁安全帶？﹞來評估傷者的傷勢；此外，我覺得美國很重視ABCDE中的"exposure"，所有外傷病人一律必須剪開衣物，固定C-spine後翻轉病人檢視以免忽略到隱蔽而正出血的傷口。另外我從中也學習到超音波的"FAST scan"(Focused Assessment with Sonography for Trauma )，主要是透過超音波快速掃描右下腹的Morrison pouch(hepato-renal space)、左下腹spleno-renal space、心臟4-chamber view、bladder、chest等初步篩檢內出血的應用，而取代傳統的lavage。
Procedure方面，在1350其實很容易就可以達到list上面的要求。抽血與on cath只要向護士詢問，他們都很樂意讓我們實際操作而從旁指導；而像很多意識混亂、喘或是酒精中毒的病人也常常需要抽ABG，以手腕的radial a.以及鼠蹊部的femoral a.居多，遇到類似的病患都可以主動向住院醫師詢問要求指導。而當緊急而攸關性命的大出血、外傷病人送進來時，我們能幫忙的範圍就較有限，醫師會請在場的醫學生離開C-booth，但我們可以到後方有一個類似「觀景台」的台階供醫學生觀摩急救流程；而若熟悉了一些clear C-spine、或是類似剪開衣物、接monitor的程序，也可以主動要求幫忙。
1060
Black tar heroin abuser
Maggot
EMT Ride Along
在LAC急診讓我印象最為深刻的，當屬於跟隨當地消防隊員一同出勤的"ride along"了！由於機會有限，前幾屆學長姐莫不諄諄告誡必須及早行動！至少在兩星期前向負責聯繫的Gloria小姐登記，而出勤當日可以抵一次的急診排班。
我是被分配到離醫院約莫五分鐘車程的47號消防局。從1PM開始待命，剛開始步調其實還蠻輕鬆的；駐守的消防隊員發給我一件消防夾克，熱情的招待食物、冰淇淋、邀請我躺在沙發上看高爾夫…等等。隊長解釋著，其實No. 47是個"slow station"，平均一天大概只出四到五趟救護車，大致上其實這一區不會有甚麼重大意外，未來參加ride along的學弟妹也許可以考慮一些位於"west LA" or "south LA"的一些治安較差的區域，一天出20趟也不稀奇。
事實上真如隊長所言，當天下午大多是看著消防隊員保養著巨大的雲梯車、偶爾例行出勤，到一些小巷子社區模擬戰略等。而我則是看著龐然大物，興奮地東拍西拍，但大概只維持了半小時吧！但和豪邁的消防弟兄一起吃晚餐、暢談他們過去出勤的故事(如何躲子彈、LAPD如何的粗暴等等…)還算是個特別經驗。
但事實上我算是特別"幸運"的，入夜後馬上出了兩次任務，還有一次是難得一件的重大案件。出勤時，我負責坐在救護車後座stand-by。這兒救護車都是加護型的，就是台大雪佛蘭同款，車上有配備電腦連線系統，中心會將情況打到螢幕上，所有分隊都會在第一時間了解狀況。
第一趟任務是位剛洗腎完的老先生，因electrolyte imbalance而delirium，行徑詭異而鄰居報警。EMT單純地在現場進行簡單評估，然後為了保險起見，送病患到鄰近的center接受進一步的治療。我的工作是協助作簡單的JOMAC評估, NE等，消防隊員其實很重視醫學生的意見，後來彼此熟稔了，都用"Hey, Doc!"來稱呼我。而我也觀察到在美國當地，縱使僅僅一位病患需要救治，醫療系統仍是出動大小消防車、加上我們這台救護車全員趕往救援。那萬笛齊鳴、打開車庫門的場面實在壯闊！而現場當地居民也好奇地圍觀探問，突然成為當地救護系統的一份子還有點不太能適應過來。
而約莫深夜十一點，隊上的警鈴再度響起時就是大宗的刑案了。是位嗑藥的男性將同居女友以及4天大的小嬰兒持刀挾持。就如完全和電影情節一般，荷槍實彈的警察衝進公寓。我們接獲指示，抬著擔架衝進現場時，媽媽已渾身是血的送上救護車，尚未會意過來，"Hey, Doc. Please check on the baby，"我還沒意會過來是在喚我，一團棉布團就塞進我懷裡了。Infant trauma evaluation其實腦袋一片空白，但大夥兒擠在救護車內，忙著處理母親 無暇理我..
拿出光筆掰開寶貝眼睛, pupil(+)
"哇~~~"大哭起來, 呼吸道完好 扳開衣物沒有出血沒有傷口
拿尖端用力捅一下寶貝的四肢, 會痛會閃躲.
正很有力氣地掙扎著....(應該沒事吧?) The baby is alright!我吼回去
大夥兒很有秩序地執行自己份內的事
部分人負責止血, 部分人打iv, 部分人和LA County醫院的急診聯繫
"Going to county!" 救護車就開動了, 接下來就是文章開頭的場景..
曾經有那一刻平和的那幾分鐘
儘管窗外警笛震天價響, 但在震動的車廂內
懷裡的baby睜大眼睛望著陌生的我, 殊不知他們家發生了不好的事情
媽咪則在一旁心疼地不斷望向這邊.
" Your Baby is alright!" 只能不斷安慰媽咪 事實上媽咪傷得更重.
----
接下來就是來到LAC ER的重症創傷區
熟悉的眾R學長姐們 早已全副武裝待命
把媽咪與baby都接過去了
一時C-booth人聲鼎沸, 隔著簾子躺著三個病人; 男友,女友,baby..
三組人馬同時上場搶救.
消防衣還沒來得及脫, 呆呆地看著剛發生在我眼前的這一切. 愣住了..
----
後來約莫兩點多 搭救護車回消防隊
一起出任務後, 比較熟稔了 一直呼我"hey! Doc" 只是得分別了
想說隔天早上七點又要回醫院
沒有留言:
張貼留言